Betydelsen av dokumentation och kartläggning inom omvårdnad

Att hålla noggrann dokumentation och vårddiagram över dina patienters information är bra affärspraxis för din vårdanläggning, läkarmottagning eller klinik. All vårdpersonal ska vara medveten om kundens medicinska historia, behandlingar och resultat, testresultat, mediciner och läkarmottagningar. Detta säkerställer bästa möjliga vård för patienter och klienter, vid varje skift och vid varje besök.

Fortsatt vård

Att dokumentera patienternas behandling och framsteg under hela sitt sjukhusvistelse eller klinikbesök garanterar att varje medlem i din hälso- och sjukvårdsteam delar en förståelse för vad som händer med varje person du tjänar. En patients diagram är en dokumentation av vem som gjorde vad, när och vad resultaten var. Sjuksköterskor gör också att en konsument inte får fel behandling eller samma medicin två gånger. Sjuksköterskors diagram fungerar som ett clearinghus för dina patienters information för resten av vården, och deras anteckningar garanterar kvalitet och kontinuitet i vården.

Identifiering och bedömning

När en patient först ses, vanligtvis av en sjuksköterska, dokumenteras en första bedömning av sin nuvarande och tidigare hälsa. Denna bedömning kräver historikupptagning och vissa baslinjeidentifierare som höjd, vikt, blodtryck, puls och andning. Syftet med detta är att bedöma patientens omedelbara tillstånd och identifiera sina hälsobehov, bestämma en handlingsplan och utveckla ett förslag till resultat. Eventuella ovanliga resultat rapporteras till huvudhälsovårdsleverantören, vanligtvis läkare av rekord.

Planering och utvärdering

Från denna första bedömning kan du och din vårdgrupp utveckla en handlingsplan. Beroende på patientens tillstånd kan laget bestå av flera kliniska specialister, sjuksköterskor, sjukgymnaster, dietister och socialarbetare. Att hålla dina dokumentations- och omvårdnadsfiler aktuella är nödvändig för varje lagmedlem att förmedla en handlingsplan och behandlingar, vilka resultat som förväntas och om några ändringar görs. alla mediciner är dokumenterade. Diagrammen innehåller också hur en patient svarar på behandlingar och sin sinnesstämning. Dessa anteckningar hjälper ditt team att kontinuerligt utvärdera och uppdatera behandlingsplanen för att hålla den relevant och effektiv.

Andra användningsområden

Dokumentation och vårddiagram används också för administrativa ändamål. Vid slutet av en vistelse eller behandling ska medicinska kodare - personer som granskar patientens diagram för procedurer, doktorsbesök, läkemedel, omvårdnadsåtgärder, behandlingar och behandlingar - tillämpa lämplig kod och skicka dem till sjukförsäkringsbolaget för betalning. I felaktiga fall anses dessa filer vara juridiska handlingar och kan användas i domstol. I vissa fall används diagram och dokumentation i forskning, och de kan också hänvisas till för ackrediteringsändamål för att bedöma om kvaliteten på vården din anläggning ger upp till medicinska normer och om det följer riktiga rutiner och protokoll.